Программа лояльности

Для того чтобы получить клубную карту "Программа лояльности"

Вам необходимо заполнить представленную ниже анкету.

Мы гарантируем конфиденциальность предоставленных Вами сведений.


Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения*	(DD.MM.YYYY)
Серия и № паспорта*
Род Ваших занятий*
Индекс*
Область
Населённый пункт*
Улица*
Дом*
Корпус
Квартира*
Телефон*
Email*
ФИО участника Программы лояльности
N Карты Участника Программы лояльности
Я ознакомлен и согласен с Правилами и условиями участия в Программе, в том числе с тем, что Организатор Программы имеет право хранить, обрабатывать и использовать указанные мною персональные данные в рамках и целях реализации Программы. Я также согласен с получением от Организатора информации о Программе через любые каналы коммуникации, в том числе по почте, SMS, E-mail, телефону, иным средствам связи.*	Да
Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*

* - обязательные поля